Formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques

La responsabilité de De ville en forêt

En réservant un service auprès de De ville en forêt, les participantes et les participantes doivent prendre conscience des risques qu’ils pourraient rencontrer lors de la pratique d’une activité en plein air et se préparer en conséquence. Ils doivent également s’assurer que leur niveau d’expérience en plein air ainsi que leur état de santé et leur capacité physique correspondent aux conditions et aux exigences de leur activité en particulier.

De ville en forêt s’est imposé des règles strictes de conduite en matière de sécurité, un code d’éthique rigoureux, du personnel qualifié en premiers soins et réanimation cardiorespiratoire, des ratios d’encadrement appropriés, des pratiques respectueuses de l’environnement et des standards de qualité conforme aux normes et règlements existants.

Parmi les mesures importantes adoptées, se trouve celle de faire signer un formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques aux participantes et aux participants avant d’entreprendre leur activité. Dans ce formulaire, les participantes et les participants doivent confirmer qu’ils ont pris connaissance des conditions dans lesquelles se déroulera l’activité et des risques inhérents à celle-ci.

Les conditions et les exigences de l’activité sont énumérées dans la page détaillée de l’activité. Vous pouvez en retrouver le lien en consultant notre catalogue.

Les risques des services dispensés par De ville en forêt sont, de façon plus particulière, mais non-limitative, énumérés sur le formulaire. Les voici :

  • blessures dues à une chute ou à un autre mouvement (entorse, foulure, fracture, etc.);
  • blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.);
  • blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus;
  • allergies ou intoxications alimentaires;
  • froid ou hypothermie;
  • brûlures ou troubles dus à la chaleur;
  • contact avec l’eau ou noyade (lors d’une activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau).

Conscients de ces risques, nous avons pris les mesures nécessaires afin de bien les gérer. De plus, lors de l’activité, nous nous engageons à informer les participants des règles et procédures de sécurité que nous avons adoptées.

De ville en forêt ne pourra être tenue responsable d’aucune blessure à un individu ni d’aucun dommage aux biens personnels des participantes et participants.

De ville en forêt détient une couverture d’assurance des biens et de la responsabilité civile ainsi qu’une assurance contre les erreurs et omissions.

De ville en forêt se réserve le droit d’annuler l’inscription de toute personne jugée en incapacité de participer à l’activité selon les informations fournies dans le formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques.

Bien-être et sécurité

De ville en forêt doit veiller à ce que toutes les conditions soient réunies afin d’assurer le bien-être et la sécurité de l’ensemble du groupe et de son personnel. Par conséquent, le jour même de l’activité, la représentante ou le représentant de De ville en forêt demandera chaque participant de lui confirmer que son état physique et émotionnel lui permet effectivement de participer à l’activité.

Veuillez noter que De ville en forêt se réserve droit d’interrompre la participation de toute personne jugée en incapacité de poursuivre l’activité.

Autorisation Image et Voix

Nous avons ajouté une section additionnelle dans le formulaire que vous vous apprêtez à compléter. Elle concerne les photographies ainsi que les enregistrements vidéo et sonores sur lesquels vous pourriez être visible ou audible. Nous voudrions vous demander la permission de pouvoir les utiliser dans notre documentation et sur les réseaux sociaux. Sentez-vous libre d’accepter ou de refuser.

Nous vous remercions de compléter ce formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques pour finaliser votre réservation. 


Inscription

Votre nom*

Votre adresse courriel*

Votre numéro de téléphone*

Pour quelle formation ou activité complétez-vous ce formulaire ? Veuillez indiquer le nom, la date et le lieu de votre formation ou activité afin d'assurer le bon classement de votre inscription. *

Quelle est votre principale motivation pour prendre part à cette formation ou activité ?*

Quel est votre niveau d'autonomie en milieu naturel ?*

Quel est votre niveau de pratique d'au moins une activité non motorisée en plein air ?*

Avez-vous des limitations fonctionnelles qui pourraient demander un accommodement afin de participer pleinement à la formation ou activité à laquelle vous vous êtes inscrit.e ?*

Si oui, précisez ces limitations svp. Si vous avez répondu oui à cette question, merci de communiquer avec nous afin que nous puissions examiner votre demande.

Par quel mode de transport comptez-vous vous rendre à l'activité ?*

Reconnaissance et acceptation des risques

1) Risques inhérents aux activités organisées ou animées par De ville en forêt

Je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents aux activités de De ville en forêt. Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives les suivants :
• Blessures dues à des chutes ou à d’autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) ;
• Blessures avec un objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.) ;
• Froid ou hypothermie ;
• Blessures résultant du contact accidentel ou non entre des individus ;
• Allergie alimentaire ;
• Contact avec l’eau ou noyade (lors d’activités aquatiques ou à proximité d’un cours d’eau) ;
• Brûlures ou troubles dus à la chaleur.

Mettez vos initiales ici s.v.p.*
Initiales d’un parent (si enfant de moins de 16 ans)

2) État de santé

Âge ?*

Sexe / Identité de genre ?*

Allergies ?* OuiNon
Si oui, précisez svp.

Êtes-vous enceinte ?*
Si oui, depuis combien de mois svp?

Prenez-vous des médicaments ?*
Si oui, précisez le nom des médicaments et la posologie svp.

Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement pourraient limiter la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer ?* Par exemple : Problèmes respiratoires, cardiaques, de vision, de surdité; diabète; peur de l’eau, des hauteurs, des chiens; limitation de vos mouvements, etc.

Si oui, précisez vos problèmes svp.

Mettez vos initiales ici s.v.p.*

Initiales d’un parent (si enfant de moins de 16 ans)

Si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ ci-dessus, VOUS DEVEZ COMMUNIQUER AVEC LA OU LE RESPONSABLE, ET LUI EN FAIRE PART. À remplir seulement si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ précédent : Oui, j'ai discuté de mon état de santé avec la ou le responsable de De ville en forêt et j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.
Mettez vos initiales ici S.V.P.

3) Confirmation des renseignements et acceptation des risques

• J’atteste que les renseignements consignés dans ce formulaire sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance.
• Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient.e que l’information contenue dans le présent formulaire est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquels je participerai et qu’elle permettra à De ville en forêt de dresser un profil de sa clientèle.
• Ayant pris connaissances des conditions détaillées de l'activité, je suis conscient.e que les activités offertes par De ville en forêt se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.
• Ayant pris connaissance de ces risques, et ayant eu l’occasion d’en discuter avec la ou le responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité.
• Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.
• La ou le responsable se réserve le droit d’exclure toute personne qu’elle ou il juge représenter un risque pour elle ou lui ou encore pour le reste du groupe.
• Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

4) Drogues et alcool

• Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point ÉTAT DE SANTÉ du présent formulaire.
• Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool, être sous la limite d'alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit », et de le demeurer pour toute la durée de l’activité.
• Je suis conscient.e que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé.e sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

Nom de la participante ou du participant*

Signature*
Date*

Nom d’un parent (si enfant de moins de 16 ans)

Signature d’un parent (si enfant de moins de 16 ans)
Date

5) Décharge de responsabilité matérielle

Je, soussigné.e, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous les dommages aux biens et au matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).

Nom de la participante ou du participant*

Signature*
Date*

6) Autorisation à intervenir en cas d'urgence

Je, soussigné.e, autorise De ville en forêt à me prodiguer tous les premiers soins nécessaires. Dans le cas d’un accident, j’autorise également De ville en forêt à prendre la décision de me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

Nom de la participante ou du participant adulte*

Signature*
Date*

Nom d’une personne à appeler en cas d’urgence*
Lien de parenté ou de connaissance*
Numéro de téléphone*

Autorisation Image et Voix

J’autorise De ville en forêt à fixer, reproduire, diffuser et utiliser de manière irrévocable, en tout ou en partie, sans limites de territoire ou de durée, les photographies, enregistrements vidéo et sonores sur lesquels je suis visible ou audible.
Cette autorisation est accordée considérant que De ville en forêt ne prêtera ni ne vendra ce matériel à des agences de publicité, de marketing ou autres. Cette limite s’applique également aux renseignements me concernant, soit mon nom et mon adresse de courrier électronique.
Je reconnais être informé.e et accepter que la décision d’utiliser ou non mon image sera laissée à la discrétion de De ville en forêt. Je comprends que De ville en forêt ne me versera aucune redevance monétaire en échange de cette contribution.*

Merci encore d'avoir pris le temps de compléter ce formulaire. Vous recevrez une confirmation de votre envoi.