Formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques | Gardiens de sentiers

La couverture de la Fédération des associations étudiantes du campus de l’Université de Montréal

À titre d’étudiantes et d’étudiants régulièrement inscrits à la session Automne 2019 à l’Université de Montréal (UdM), vous profiterez automatiquement de la couverture d’une police d’assurance qui est gérée par la FAÉCUM. Cette assurance vous couvre pour la durée de votre activité. Puisque l’option vous est toujours offerte de vous retirer de ce régime collectif, c’est à vous de vérifier si vous êtez personnellement inscrite ou inscrit à ce régime d’assurance.

Vérifiez votre couverture

Votre responsabilité

Dans tous les cas, vous devez retenir que votre couverture d’assurance personnelle ne change rien à votre entière responsabilité de veiller à votre sécurité. De ville en forêt et Kilomètre se réserveront le droit de refuser tout participant ou toute participante qui n’aurait pas prévu le matériel requis ou le ravitaillement nécessaire. C’est pourquoi nous voulons nous assurer que vous prendrez conscience des risques associés à une activité en plein air et que vous vous préparerez en conséquence. De plus, nous devons être informés de votre niveau d’expérience, de votre état de santé et de votre capacité pour pouvoir encadrer votre groupe de manière sécuritaire. Aussi, nous vous remercions de compléter le formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques en  répondant à nos questions au meilleur de vos connaissances.

Liste de vérification du matériel requis

La responsabilité des organisateurs

De ville en forêt et Kilomètre se sont imposés des règles strictes de conduite en matière de sécurité, un code d’éthique rigoureux, un ratio d’encadrement adéquat, des pratiques respectueuses de l’environnement et des standards de qualité conformes aux normes et règlements existants. Leur personnel est qualifié en secourisme en région éloignée ainsi qu’en premiers soins et réanimation cardiorespiratoire.

Avant d’entreprendre une activité, les participantes et les participants doivent s’assurer que leur niveau d’expérience, leur état de santé,  leur capacité physique ainsi que leur équipement correspondent aux conditions et aux exigences de l’activité à laquelle ils se préparent à participer. Chaque personne est donc responsable de vérifier les conditions et les exigences de l’activité avant de procéder à son inscription.

Les participantes et les participants doivent également prendre conscience des risques qu’ils pourraient rencontrer et se préparer en conséquence. Parmi les mesures de sécurité que nous avons adoptées, se trouve celle de rendre obligatoire la signature du formulaire de reconnaissance et acceptation des risques au moment de l’inscription. Dans ce formulaire, les participantes et les participants doivent confirmer qu’ils ont pris connaissance des conditions dans lesquelles se déroulera l’activité et des risques inhérents à celle-ci.

Les risques des activités dispensées par De ville en forêt et Kilomètre sont, de façon plus particulière, mais non-limitative, énumérés sur le formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques. Les voici en bref:

    • blessures dues à une chute ou à un autre mouvement (entorse, foulure, fracture, etc.);
    • blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.);
    • blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus;
    • allergies ou intoxications alimentaires;
    • froid ou hypothermie;
    • brûlures ou troubles dus à la chaleur;
    • contact avec l’eau ou noyade (lors d’une activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau).

De ville en forêt et Kilomètre ont pris les mesures nécessaires afin de bien gérer tous ces risques. En tout début d’activité, les participantes et les participants seront informés des règles et des procédures de sécurité que nous avons mises en place pour parer à toutes les éventualités.

De ville en forêt et Kilomètre détiennent une couverture d’assurance des biens et de la responsabilité civile ainsi qu’une assurance contre les erreurs et omissions. Notre entreprise ne pourra être tenue responsable d’aucune blessure à un individu ni d’aucun dommage aux biens personnels des participantes et participants.

Bien-être et sécurité

De ville en forêt et Kilomètre doivent veiller à ce que toutes les conditions soient réunies afin d’assurer le bien-être et la sécurité de l’ensemble du groupe et de leur personnel. Par conséquent, nous nous réservons le droit d’annuler l’inscription de toute personne jugée en incapacité de participer à l’activité selon les informations apparaissant dans son formulaire d’inscription et de reconnaissance et acceptation des risques.

Nous nous réservons également le droit d’interrompre la participation de toute personne jugée en incapacité de poursuivre l’activité. C’est pourquoi, sur place, les représentants de De ville en forêt et de Kilomètre demanderont à chaque participant de leur confirmer que son état physique et émotionnel lui permet effectivement de participer à l’activité. Dans le doute, les représentants exerceront leur propre jugement.

Autorisation Voix et Image

La dernière section du formulaire concerne les photographies ainsi que les enregistrements vidéo et sonores qui sont captés lors de nos activités. Puisque ce matériel est susceptible de le représenter, nous demandons la permission à chaque participante et participant de pouvoir l’utiliser à des fins de documentation ou de promotion. Sentez-vous libre d’accepter ou de refuser.


Nous vous remercions de compléter ce formulaire d'inscription et de reconnaissance et acceptation des risques.

1. Coordonnées | Profil

Votre nom*

Votre identité de genre*

Les pronoms pour vous identifier*

Votre âge*

Votre adresse postale*

Votre adresse courriel*

Votre numéro de téléphone*

Quel est votre niveau d'autonomie en nature et en région éloignée?*

Dans quelle activité de plein air non motorisée détenez-vous le plus d'expérience?*

Quel est votre niveau d'expérience dans cette activité?*

À quand remonte votre dernière longue randonnée?*

Quel est votre niveau d'expérience de la longue randonnée?*

2. Inscription à votre activité

À quelle activité offerte par De ville en forêt et Kilomètre vous inscrivez-vous?*

Quelle est votre principale motivation pour vous inscrire à cette activité?*

Dans quel but vous inscrivez-vous à cette activité?*

Avez-vous des limitations fonctionnelles qui pourraient demander un accommodement afin que vos puissiez participer pleinement à cette activité.*
Si oui, précisez ces limitations svp. Merci de communiquer sans tarder avec De ville en forêt afin que nous examinions votre demande d'accommodement.

Par quel mode de transport comptez-vous vous rendre à l'activité?*

Avez-vous l'habitude de compenser les émissions de gaz à effet de serre de vos déplacements motorisés?*

3. Reconnaissance et acceptation des risques

Risques inhérents aux activités organisées ou animées par De ville en forêt et Kilomètre

Je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents à l'activité offerte par De ville en forêt et Kilomètre. Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives les suivants :
• Blessures dues à des chutes ou à d’autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) ;
• Blessures avec un objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.) ;
• Froid ou hypothermie ;
• Blessures résultant du contact accidentel ou non entre des individus ;
• Allergie alimentaire ;
• Contact avec l’eau ou noyade (lors d’une activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau) ;
• Brûlures ou troubles dus à la chaleur.

Mettez vos initiales svp.*
Mettez les initiales d’un parent, tutrice ou tuteur svp (si enfant de moins de 16 ans).

État de santé

Souffrez-vous d'une allergie?* OuiNon
Si oui, précisez de quelle allergie il s'agit svp.

Êtes-vous enceinte?*
Si oui, précisez depuis combien de mois svp.

Prenez-vous des médicaments?*
Si oui, précisez le nom des médicaments et leur posologie svp.

Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement pourraient limiter votre participation à votre activité avec De ville en forêt?* Par exemple : Problèmes respiratoires, cardiaques, de vision, de surdité; diabète; peur de l’eau, des hauteurs, des chiens; limitation de vos mouvements, etc.
Si oui, précisez vos problèmes svp.
Mettez vos initiales svp.

Mettez les initiales d'un parent, tutrice ou tuteur (si enfant de moins de 16 ans) svp.

Si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ ci-dessus, VOUS DEVEZ COMMUNIQUER AVEC LA DIRIGEANTE DE DE VILLE EN FORÊT, ET LUI EN FAIRE PART SANS TARDER. À remplir seulement si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ précédent : Oui, j'ai discuté de mon état de santé avec la dirigeante de De ville en forêt et j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé. Mettez vos initiales svp.>

Confirmation des renseignements et acceptation des risques

• J’atteste que les renseignements consignés dans ce formulaire sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance.
• Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient.e que l’information contenue dans le présent formulaire est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité de l'activité à laquelleje participerai et qu’elle permettra à De ville en forêt et à Kilomètre de dresser un profil de leur clientèle.
• Ayant pris connaissances des conditions détaillées de l'activité, je suis conscient.e que les activités offertes par De ville en forêt et Kilomètre se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.
• Ayant pris connaissance de ces risques, et ayant eu l’occasion d’en discuter avec la dirigeante de De ville en forêt, je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents à l'activité et je suis en mesure d’entreprendre l’activité EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité.
• Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.
• Les dirigeants de De ville en forêt et de Kilomètre, ou les personnes responsables de l'activité en lieu et place des dirigeants, se réservent le droit d’exclure toute personne qu’elle juge représenter un risque pour elle ou encore pour le reste du groupe.
• Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

Écrivez votre nom svp.*

Signature*
Date*

Écrivez le nom d'un parent, tutrice ou tuteur (si enfant de moins de 16 ans) svp.

Signature d’un parent, tutrice ou tuteur (si enfant de moins de 16 ans)
Date

4. Drogues et alcool

• Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point ÉTAT DE SANTÉ du présent formulaire.
• Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool, être sous la limite d'alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit », et de le demeurer pour toute la durée de l’activité.
• Je suis conscient.e que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé.e sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

Écrivez votre nom svp.*

Signature*
Date*

Écrivez le nom d’un parent, tutrice ou tuteur (si enfant de moins de 16 ans) svp.

Signature d’un parent, tutrice ou tuteur (si enfant de moins de 16 ans)
Date

5. Décharge de responsabilité matérielle

Je, soussigné.e, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous les dommages aux biens et au matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).

Écrivez votre nom svp.*

Signature*
Date*

6. Autorisation à intervenir en cas d'urgence

Je, soussigné.e, autorise De ville en forêt et Kilomètre à me prodiguer tous les premiers soins nécessaires. Dans le cas d’un accident, j’autorise également De ville en forêt et Kilomètre à prendre la décision de me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

Écrivez votre nom svp.*

Signature*
Date*

Nom d’une personne à appeler en cas d’urgence*
Lien de parenté ou de connaissance*
Numéro de téléphone*

7. Autorisation Voix et Image

J’autorise De ville en forêt et KIlomètre à fixer, reproduire, diffuser et utiliser de manière irrévocable, en tout ou en partie, sans limites de territoire ou de durée, les photographies, enregistrements vidéo et sonores sur lesquels je suis visible ou audible.
Cette autorisation est accordée considérant que ni De ville en forêt ni KIlomètre ne prêteront ni ne vendront ce matériel à des agences de publicité, de marketing ou autres. Cette limite s’applique également aux renseignements me concernant, soit mon nom, mon adresse postale ou mon adresse de courrier électronique.
Je reconnais être informé.e et accepter que la décision d’utiliser ou non mon image sera laissée à la discrétion de De ville en forêt et de Kilomètre. Je comprends que De ville en forêt et KIlomètre ne me verseront aucune redevance monétaire en échange de cette contribution.*

Merci d'avoir pris le temps de compléter ce formulaire. Assurez-vous de cliquer sur « Envoyer » et d'avoir reçu une confirmation de votre envoi avant de fermer cette page. Communiquez sans tarder avec nous en cas de problème.