Reconnaissance et acceptation des risques | Cours privé

Notre responsabilité

De ville en forêt s’est imposé des règles strictes de conduite en matière de sécurité, un code d’éthique rigoureux, un ratio d’encadrement adéquat, des pratiques respectueuses de l’environnement et des standards de qualité conformes aux normes et règlements existants.

De ville en forêt reconnaît la responsabilité de l’organisateur de l’activité, et de son personnel qualifié en secourisme ainsi qu’en premiers soins et réanimation cardiorespiratoire, à prodiguer les premiers soins et les premiers secours.

Avant d’entreprendre une activité, les participantes et participants doivent s’assurer que leur niveau d’expérience, leur état de santé,  leur capacité physique ainsi que leur équipement correspondent aux conditions et aux exigences de l’activité à laquelle ils se préparent à participer. Chaque personne est donc responsable de vérifier les conditions et les exigences de l’activité avant de procéder à son inscription.

Les participantes et participants doivent également prendre conscience des risques qu’ils pourraient rencontrer et se préparer en conséquence. Parmi les mesures de sécurité que nous avons adoptées, se trouve celle de rendre obligatoire la signature du formulaire de reconnaissance et acceptation des risques ci-dessous.

Les risques des activités dispensées par De ville en forêt sont, de façon plus particulière, mais non-limitative, énumérés sur le formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques. Les voici en bref:

  • blessures dues à une chute ou à un autre mouvement (entorse, foulure, fracture, etc.);
  • blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.);
  • blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus;
  • allergies ou intoxications alimentaires;
  • froid ou hypothermie;
  • brûlures ou troubles dus à la chaleur;
  • contact avec l’eau ou noyade (lors d’une activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau).

De ville en forêt a pris les mesures nécessaires afin de bien gérer tous ces risques. En tout début d’activité, les participantes et participants seront informés des règles et des procédures de sécurité que nous avons mises en place pour parer à toutes les éventualités.

Bien-être et sécurité

De ville en forêt doit veiller à ce que toutes les conditions soient réunies afin d’assurer le bien-être et la sécurité de l’ensemble du groupe et de son personnel. Par conséquent, nous nous réservons le droit d’annuler l’inscription de toute personne jugée en incapacité de participer à l’activité selon les informations apparaissant dans son formulaire de reconnaissance et acceptation des risques.

Nous nous réservons également le droit d’interrompre la participation de toute personne jugée en incapacité de poursuivre l’activité. C’est pourquoi, sur place, la représentante ou le représentant de De ville en forêt demandera à chaque participant de lui confirmer que son état physique et émotionnel lui permet effectivement de participer à l’activité. Dans le doute, la représentante ou le représentant exercera son propre jugement.


    Nous vous remercions de prendre connaissance de ce formulaire de reconnaissance et d'acceptation des risques et de compléter.

    1. Coordonnées | Profil

    Votre identité de genre*

    Les pronoms pour vous identifier*

    Votre âge*

    Votre adresse municipale*

    Votre municipalité*

    Votre code postal*

    Votre adresse courriel personnel*

    Votre numéro de téléphone*

    Quel est votre niveau d'autonomie en nature et en région éloignée?*

    Dans quelle activité de plein air non motorisée détenez-vous le plus d'expérience?*

    Quel est votre niveau d'expérience dans cette activité?*

    À quand remonte votre dernière longue randonnée?*

    Quel est votre niveau d'expérience de la longue randonnée?*

    2. Activité de formation

    À quelle activité offerte par De ville en forêt vous inscrivez-vous?*

    Avez-vous des limitations fonctionnelles qui pourraient demander un accommodement afin que vos puissiez participer pleinement à cette activité.*
    Si oui, précisez ces limitations svp. Merci de communiquer sans tarder avec De ville en forêt afin que nous examinions votre demande d'accommodement.

    3. Reconnaissance et acceptation des risques

    Risques inhérents aux activités organisées ou animées par De ville en forêt

    Je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents à l'activité offerte par De ville en forêt. Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives les suivants :
    • Blessures dues à des chutes ou à d’autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.);
    • Blessures avec un objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.);
    • Froid ou hypothermie;
    • Blessures résultant du contact accidentel ou non entre des individus;
    • Allergie alimentaire;
    • Contact avec l’eau ou noyade (lors d’une activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau);
    • Brûlures ou troubles dus à la chaleur.

    Mettez vos initiales svp.

    État de santé

    Souffrez-vous d'une allergie?* OuiNon
    Si oui, précisez de quelle allergie il s'agit svp.

    Êtes-vous enceinte?*
    Si oui, précisez depuis combien de mois svp.

    Prenez-vous des médicaments?*
    Si oui, précisez le nom des médicaments et leur posologie svp.

    Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement pourraient limiter votre participation à votre activité avec De ville en forêt?* Par exemple : Problèmes respiratoires, cardiaques, de vision, de surdité; diabète; peur de l’eau, des hauteurs, des chiens; limitation de vos mouvements, etc.
    Si oui, précisez vos problèmes svp.
    Mettez vos initiales svp.

    Si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ ci-dessus, VOUS DEVEZ COMMUNIQUER AVEC LA DIRIGEANTE DE DE VILLE EN FORÊT, ET LUI EN FAIRE PART SANS TARDER. À remplir seulement si vous avez répondu oui à l’un des items du point ÉTAT DE SANTÉ précédent : Oui, j'ai discuté de mon état de santé avec la dirigeante de De ville en forêt et j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé. Mettez vos initiales svp.

    Confirmation des renseignements et acceptation des risques

    • J’atteste que les renseignements consignés dans ce formulaire sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance.
    • Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient.e que l’information contenue dans le présent formulaire est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité de l'activité à laquelleje participerai et qu’elle permettra à De ville en forêt de dresser un profil de sa clientèle.
    • Ayant pris connaissances des conditions détaillées de l'activité, je suis conscient.e que les activités offertes par De ville en forêt se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.
    • Ayant pris connaissance de ces risques, et ayant eu l’occasion d’en discuter avec la dirigeante de De ville en forêt, je reconnais avoir été informé.e sur les risques inhérents à l'activité et je suis en mesure d’entreprendre l’activité EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité.
    • Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.
    • La dirigeante de De ville en forêt, ou la personne responsable de l'activité en lieu et place de la dirigeante, se réserve le droit d’exclure toute personne qu’elle juge représenter un risque pour elle ou encore pour le reste du groupe.
    • Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

    Écrivez votre nom svp.*

    Signature*
    Date*

    4. Drogues et alcool

    • Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point ÉTAT DE SANTÉ du présent formulaire.
    • Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool, être sous la limite d'alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit », et de le demeurer pour toute la durée de l’activité.
    • Je suis conscient.e que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé.e sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

    Écrivez votre nom svp.*

    Signature*
    Date*

    5. Décharge de responsabilité matérielle

    Je, soussigné.e, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous les dommages aux biens et au matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).

    Écrivez votre nom svp.*

    Signature*
    Date*

    6. Autorisation à intervenir en cas d'urgence

    Je, soussigné.e, autorise Le Saisonnier à me prodiguer tous les premiers soins nécessaires. Dans le cas d’un accident, j’autorise également Le Saisonnier à prendre la décision de me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

    Écrivez votre nom svp.*

    Signature*
    Date*

    Nom d’une personne à appeler en cas d’urgence*
    Lien de parenté ou de connaissance*
    Numéro de téléphone*


    Merci d'avoir pris le temps de compléter ce formulaire. Assurez-vous de cliquer sur « Envoyer » et d'avoir reçu une confirmation de votre envoi avant de fermer cette page. Communiquez sans tarder avec nous en cas de problème.

    Au plaisir de vivre prochainement cette activité de formation avec vous.